[서식 제 2호]
건강진단결과서 대리수령 위임장 (개인)
발급대상자 (위임자)	성명				생년월일 (외국인등록번호)
대리수령인	성명				생년월일 (외국인등록번호)
	연락처				위임자와의 관계
상기 본인(발급대상자)은 위의 수령인에게 건강진단결과서 대리수령을 위임합니다.
년 월 일
				발급대상자 (위임자)		(서명 또는 인)
OO시·군·구 보건소장			귀하
필수 준비물 ① 검사자 신분증 ② 대리수령인 신분증 ③ 위 위임장
안내 및 유의사항
○ 동 위임장과 함께 발급대상자(위임인) 및 대리수령인 본인임을 확인할 수 있는 서류(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)를 담당 공무원에게 제시하여야 합니다.