이동보조기구 무료 대여 신청서

□ 신청인 (□ 사용인과 동일)

성 명		질 환 명	(※ 대리인은 작성하지 않음)
주 소		전화번호

□ 사용인 (신청인과 다를 경우 작성)

성 명		질 환 명
주 소		전화번호

□ 대여 물품

휠체어	목발	워커

□ 반납 예정일: 20     년      월     일

1. 이동보조기구 대여 및 반납은 내소하여 직접 신청함을 원칙으로 합니다.

2. 대여한 이동보조기구는 1인 1회 최대 3개월 사용 가능합니다.

1회(3개월)에 한해 연장 가능하며, 연장 시 보장구 없이 내소하여 신청서를 재작성하여야 합니다.

3. 이동보조기구는 다른 종류로 최대 두 대까지 대여 가능합니다.

4. 대여한 이동보조기구는 제3자에게 대여 또는 양도할 수 없습니다.

5. 이동보조기구를 분실할 경우 재구입에 대한 비용을 보상해야 합니다.

20    년    월    일

신청인 성명:                  (서명 또는 인)

경주시 보건소장 귀하

이동보조기구 대여 연장 신청서

□ 신청인 (□ 사용인과 동일)

성 명		질 환 명	(※ 대리인은 작성하지 않음)
주 소		전화번호

□ 사용인 (신청인과 다를 경우 작성)

성 명		질 환 명
주 소		전화번호

□ 대여 연장 물품

휠체어	목발	워커

□ 반납 예정일: 20     년      월     일

1. 이동보조기구 대여 및 반납은 내소하여 직접 신청함을 원칙으로 합니다.

2. 대여한 이동보조기구는 1인 1회 최대 3개월 사용 가능합니다.

1회(3개월)에 한해 연장 가능하며, 연장 시 보장구 없이 내소하여 신청서를 재작성하여야 합니다.

3. 이동보조기구는 다른 종류로 최대 두 대까지 대여 가능합니다.

4. 대여한 이동보조기구는 제3자에게 대여 또는 양도할 수 없습니다.

5. 이동보조기구를 분실할 경우 재구입에 대한 비용을 보상해야 합니다.

20    년    월    일

신청인 성명:                  (서명 또는 인)

경주시 보건소장 귀하

개인정보 수집 이용 동의서

수집⋅이용⋅제공하는 개인정보

정보의 범위 및 항목	수집 및 이용 목적
주민등록번호, 주소, 가족관계기록사항에 관한 증명 등	인적사항 또는 가족관계 확인
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*보건소 업무상황에 맞춰 정보의 범위 및 항목은 변경 가능합니다.

위 사무와 관련한 자격의 적정여부 등 확인 및 사회보장 사업의 적절한 대상자 선정⋅관리를 위하여

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(개인정보 제공) 위 사무처리 결과에 대한 본인의 자격결정정보와 수혜이력을 관련 정보통신망 등을 통하여 관련기관에 제공함에   □ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

위 사무 처리와 관련하여

(개인정보 이용⋅제공 알림) 위 동의 사항에 대해 개인정보보호법 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른  안내로 갈음하는 것에   □ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

(보유 및 이용기간) 위 개인정보는 관련법에서 정하는 바에 따라 서비스 제공기간동안 보유 및 이용한 후  폐기됩니다.

※ 동의하지 않은 경우에는 관련 정보 및 부정⋅중복 수급여부를 확인할 수 있는 자료를 직접 제출하게 할 수 있음을 알려드립니다.

20    년       월       일

위 동의인 성명:                  (서명 또는 인)