사실상 혼인관계 당사자의 보조생식술 동의서

두 당사자는 다음 각 사항을 안내받았으며 이견이 없음에 동의합니다.

1. 두 당사자는 법률적 혼인관계가 아니지만, 1년 이상 혼인 의사가 존재하여 신청일      현재 동거 등 상호 합의 하에 실질적인 혼인관계를 유지하고 있습니다.

2. 두 당사자가 만약 사실상 혼인관계가 아님에도 보조생식술(인공수정 및

체외수정)의 건강보험 적용 및 정부지원 보조를 받기 위해 허위로 사실상

혼인관계를 주장한 경우, 관련비용의 환수는 물론 형법 등 관계법에 따라

처벌 등 법적 책임을 지는 것에 동의합니다.

3. ‘난임부부 시술비 지원사업’을 신청하여 결정통지된 ‘사실상 혼인관계’는

보조생식술(인공수정 및 체외수정)의 건강보험 적용 및 정부지원 여부를

확인하기 위한 것이며, 그 외에 다른 법적 효력을 없음을 인지하였습니다.

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당사자1 :                  (인)               연락처 :

생년월일 :

주소 :

당사자2 :                  (인)               연락처 :

생년월일 :

주소 :

경주시보건소장 귀하