[서식12호-시행규칙 별지 제3호서식]
미지급 기초연금 지급청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.											(앞쪽)
접수번호				접수일자					처리기간 7일
청구인 (대표자)	성명								주민등록번호
	주소								전화번호
	인정기준 지급순위 [ ] 배우자：1순위 [ ] 자녀(배우자 포함)：2순위 [ ] 부모：3순위 [ ] 손자녀(배우자 포함)：4순위								동순위자 ( )명
	지급받고자 하는 금융기관						계좌번호
미지급 기초연금 내역	사망자								주민등록번호
	전화번호(자택)								휴대전화
	주소
	사망일				청구액			미지급 기간 ( )개월 [ 년 월 ∼ 년 월]
동순위 수급권자	번호		성명		주민등록번호			대표자 선정
								선정일자		서명 또는 인
	①
	②
	③
	④
대리인	성명							주민등록번호
	전화번호					휴대전화		관계
	주소
｢기초연금법｣ 제15조제1항 및 같은 법 시행령 제17조제1항에 따라 위와 같이 미지급 기초연금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
제출서류		1. 기초연금 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 뒤쪽 작성방법 3.의 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(청구를 대리하는 경우에만 해당합니다)
업무담당자 확인사항		1. 인정기준 부합 여부： [ ] 부합 [ ] 미부합 2. 지급순위： [ ] 1순위 [ ] 2순위 [ ]3순위 [ ] 4순위 3. 동순위자：( ) 4. 기타：
2410mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작성방법
1. 청구인의 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소를 반드시 기재하십시오. 2. 지급받고자 하는 금융기관의 예금통장은 입출금이 가능한 청구인 본인의 것이어야 합니다. 3. 미지급 기초연금의 지급을 청구할 수 있는 자는 기초연금 수급자가 사망 당시 주거를 같이하거나, 정기적으로 생활비를 지급한 부양의무자(배우자의 직계혈족 및 그 배우자를 말합니다)로서 지급받는 순위는 배우자, 자녀와 그 배우자, 부모, 손자녀와 그 배우자의 순입니다. 4. 지급순위가 2명 이상 동순위일 경우에는 미지급 기초연금을 청구하실 분이 개별적으로 청구를 하거나 대표자를 선정하여 청구할 수 있습니다. 동순위 수급권자가 대표자를 선정할 경우 “대표자 선정” 란에 서명 또는 날인하십시오.(동순위 수급권자가 미성년자인 경우 법정대리인이 서명 또는 날인하십시오)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인			국민연금공단			처리기관
						특별자치시장･특별자치도지사･ 시장･군수･구청장
	청 구			접 수
							확 인
			청구결과 통지
							결 재
2410mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]