[서식10호-시행규칙 별지 제1호서식]
기초연금관련 위임장
접수번호			접수일자		처리기간 7일
연금수급 희망자 또는 수급자 (본인 및 배우자)		성명			주민등록번호
		전화번호(자택)			휴대전화번호
		주소
		성명			주민등록번호
		전화번호(자택)			휴대전화번호
		주소
내 용		｢기초연금법｣ 제10조제1항·제3항 및 제15조, 제18조, 제22조 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항제3호, 제10조제3항, 제12조제4항, 제13조제1항제3호에 따른 기초연금 지급의 신청, 미지급 기초연금의 청구, 기초연금 수급권 변경･상실신고, 이의신청의 위임
대리인 (수임자)		성명				생년월일
		전화번호(자택)		휴대전화		관계
		주소
위임자(본인)는 ｢기초연금법｣ 제10조제1항·제3항 및 제15조, 제18조, 제22조 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항제3호, 제10조제3항, 제12조제4항, 제13조제1항제3호에 따른 기초연금 지급의 신청, 미지급 기초연금의 청구, 기초연금 수급권 변경･상실신고, 이의신청에 관한 사항을 위 수임자에게 위임합니다. 년 월 일 위임자(본인) : (서명 또는 인) 위임자(배우자) : (서명 또는 인)
업무담당자 확인사항	위임자(본인 및 배우자)와 수임자(대리인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류						수수료 없 음
유 의 사 항
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 연금을 지급받은 자는 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)