[별지 제12호서식] <개정 2007.11.16>
위 임 장
① 위임받는자	성명			전화번호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주소
② 위임자	성명			전화번호
	생년월일
	주소
「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률」 제16조에 따라 위와 같이 열람(정정․삭제)청구를 위임함. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) ○○○○ 귀하
			210mm×148mm (신문용지 54g/㎡)