[별지 제4호서식] <개정 2007.11.16> 열 람 청 구 서
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① 청구인	성명			전화번호
	생년월일			정보주체와의관계
	주소
② 정보주체의 인적사항	성명			전화번호
	생년월일
	주소
③ 열람내역	파일명칭
	파일기록항목	전부, 일부( )
④ 담당자의 청구인에 대한 확인 서명
「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률」 제12조제1항에 따라 위와 같이 처리정보의 열람을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○○○○ 귀하
			210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)