정보통신공사 사용전검사 접수 및 필증교부 위임장
신청인	성 명		생년월일
			전화번호
	주 소
대리인	성 명		생년월일
			전화번호
	주 소
정보통신공사 사용전검사 접수 및 필증교부를 위와 같이 대리인에게 위임합니다. <개인정보 수집·이용에 대한 고지> 개인정보 수집 및 이용 목적 : 정보통신공사 사용전검사의 신청접수 및 안내, 필증 수령 수집항목 : 신청인 및 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 수집항목에 대한 보유기간 : 5년 정보제공 거부에 대한 권리 : 위 정보에 대한 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에도 불이익은 없으나 신청인(건축주)이 직접 신청서를 접수하고 현장검사를 진행하며, 검사완료시 필증을 직접 수령(필요시)하여야 함을 알려드립니다. 정보제공 동의 - 신청인(성명) ○ ○ ○ (서명 또는 인) 동의 □ 동의안함 - 대리인(성명) ○ ○ ○ (서명 또는 인) 동의 □ 동의안함 20 년 월 일 경 주 시 장 귀하
※ 유 의 사 항 다른 사람의 인장 도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우, 형법 제231조 및 동법 제232조의 규정에 의하여 사문서등의 위·변조 죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.