■ 경주시 주정차위반 의견진술심의위원회 구성 및 운영 등에 관한 규칙 [별지 제2호서식]

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

경주시에서는 『개인정보보호법』 제15조에 따라 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해 하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목 : 위반차량(차량번호), 소유자, 위반일시 및 장소, 신청인

(주소, 성명, 연락처)

나. 수집 및 이용 목적 : 주정차 위반 과태료 의견진술서

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 서류 보존기간인 5년간

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의 거부하시는 경우에 의견진술을 할 수 없음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

□ 동의       □  미동의

20  년    월    일      신청인 성명 :            (서명 또는 인)