■ 경주시 주정차위반 의견진술심의위원회 구성 및 운영 등에 관한 규칙 [별지 제1호서식]

주·정차위반 과태료 의견진술서

위반차량	차량번호					소 유 자
	위반일시					위반장소
신 청 인	성 명					소유자와의 관계
	주 소		연락처
진술내용
개인정보수집 이용안내 ○ 목적 : 주정차 위반 과태료 의견진술서를 위한 목적으로 한다. ○ 항목 : 위반차량(차량번호), 소유자, 위반일시·장소, 신청인(주소, 성명, 연락처) ○ 보유 및 이용기간 : 서류 보존기간인 5년간 보유 후 폐기처리 한다. ○ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 거부 시에는 의견진술을 하실 수 없습니다. □ 동의 □ 미동의
「도로교통법」제160조, 제161조 및 같은 법 시행령 제88조에 따른 주정차 위반 과태료에 대하여 「질서위반행위규제법」제16조 및 같은 법 제20조에 따라 주ㆍ정차위반 과태료 의견진술서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인)
접수일자		결 재
		담당자		팀 장	과 장
							경주시장 귀하
접수번호
교행 의견진술 -
		협조자