경주시상품권 가맹점 등록 신청서
신청인	상 호			업 태		종 목
	대 표 자 성 명			생년월일	년 월 일		성별	남, 여
	사 업 장 소 재 지
	사 업 자 등록번호			연락처	사업장 :
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≪ 개인정보 제공 및 활용 동의서 ≫ 본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조 및 제24조에 의거하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공, 행정정보 공동이용 활용 등에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( ) <개인정보 수집 안내> ○ 개인정보의 수집의 목적: 본인 확인절차, 경주시상품권 가맹점 등록에 대한 일체 등 ○ 개인정보 수집 항목: 성명, 상호, 사업자등록번호 및 전화번호 등 ○ 개인정보 보유기간: 「개인정보 보호법」에 의거 법률로 정한 목적 이외의 다른 어떠한 목적으로도 사용되지 않으며 내부 규정에 의해 일정 기간(5년) 저장된 후 파기 ○ 제3자에게 제공: 카드사(KB카드), 운영대행사(코나아이㈜)에 가맹점 개인정보 제공에 동의하며, 경주페이 앱상의 가맹점 주소, 전화번호 등 제공 및 표출에 동의합니다. ○ 행정정보 공동이용 활용 동의에 관한 사항: 업무처리 관련 담당공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통하여 관련 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ○ 동의하지 않을 경우의 처리: 이용자는 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 이 경우 가맹점 절차(사실 확인 등)가 제한됨으로 경주시상품권(경주페이) 가맹점 가입이 불가합니다. 20 년 월 일 대표자 (서명 또는 인)
□ 「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」 제17조 및 제20조, 같은 법 시행령 제6조 및 제7조, 「경주시상품권 발행 및 운영에 관한 조례」 제6조에 따라 위반사항 발생 시에는 담당 공무원의 위반행위 조사에 협력하여야 하며, 사항에 따라 가맹점의 취소 또는 2천만 원 이하의 과태료 부과대상이 될 수 있습니다. 이에, 위반사항 발생 시에는 가맹점 취소 등 불이익에 대하여 감수할 것을 확약합니다. □ 경주시상품권(경주페이) 가맹점 요건 ○ 사업자등록증, 카드단말기(카드사) 정보가 경주시 관내에 주소를 두고 있을 것 ○ (제한사항) 대규모점포, 기업형 슈퍼마켓, 유흥ㆍ사행업소, 다른 지역에 본사가 있는 일부 프랜차이즈 직영점, 온라인쇼핑몰 등은 경우에 따라 신청이 거절될 수 있음 □ 상기 사항에 동의하며, 「경주시상품권 발행 및 운영에 관한 조례」 제6조에 따라 경주시상품권(경주페이) 가맹점으로 등록을 받고자 신청합니다. 20 년 월 일 상 호 : 대표자 : (서명 또는 인) 경주시장 귀하
첨부서류		사업자등록증 사본 1부