아동권리 침해사례 접수 신청서

❍ 신 청 인
성명		주소
연 락 처		이메일
생년월일	※ 필요시 기재	학교/학년	※ 필요시 기재
회신방법	□이메일 □우편 □문자
❍ 신청 내용
제 목
내 용 (상세내용기재)

개인정보 수집․활용 동의서

￭ 관리부서 : 경주시 아동청소년과 아동친화팀

￭ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

￭ 기본 개인정보 수집․활용[필수사항임]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름	본인 식별 절차에 이용	5년
소속, 이메일, 생년월일 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스 정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 아동친화도시 구정참여단 활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집․활용에 동의 하십니까       □ 동의함      □ 동의하지 않음

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20    년      월       일

성    명 :               (인)